自身免疫性甲状腺疾病的临床特点及种类---解放军昆明总医院普通外科

公告：解放军成都军区昆明总医院普外科。科室现有主任医师1名，副主任医师2名，主治医师7名，住院医师3名。其中导师1人，博士5人，硕士1人，在读硕士3人。我科现为昆明医学院外科学（普通外科专业）硕士学位授予点，同时承担第三军医大学、第四军医大学、昆明医学院、大理医学院、成都医学院数所医学院校的临床教学任务。解放军昆明总医院北教场医院乳腺甲状腺病外科是集医疗、教学、科研为一体的综合性科室，我科坚持“以临床研究为基础，肿瘤治疗为重点”的方针，对甲状腺癌、乳腺癌等疾病进行了深入的研究。收治范围包括：乳腺、甲状腺常见病及乳腺、甲状腺肿瘤。多年来，我科紧跟世界医学发展的前沿，参与了多项国际、国内合作研究项目。不断开拓新的特色诊疗技术，在乳腺、甲状腺常见病和多发病诊治上均达到了较高的水平。全科共有医护人员36人。拥有高级职称医师2人，中级职称医师6人，其中其中博士5，硕士3人。学科带头人崔明主任医师1996年毕业于同济医科大学获医学暨临床医学博士学位，现为成都军区昆明总医院普通外科主任、主任医师，昆明医学院兼职教授、硕士生导师。并担任全军普通外科专业学会委员。擅长：乳腺癌早期诊断、乳腺良性肿瘤mammotome微创切除术、乳腺癌保乳手术、甲状腺肿瘤切除术、甲状腺癌根治术。 (2007-08-27)

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自身免疫性甲状腺疾病的临床特点及种类

发表时间：2007-10-12 12:12:09 天气状况：

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    【关键词】  免疫
    【摘要】目的  研究自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroidism disease，AITD）的临床特点，以及自身抗体间的关系，为指导临床工作提供客观依据。方法  分析112例AITD患者的基本发病特点，放射免疫法测定TRAb、TPOAb、TGAb水平，并比较年龄、性别、TT 3 /TT 4 水平影响以及自身抗体间的关系。结果  女性发病率是男性的3.27倍，甲亢发病率是甲减的14.86倍;年龄与TT 3 、TT 4 水平呈负相关（P<0.05）;女性TT 3 、TT 4 及TRAb水平明显高于男性，差异有显著性，P<0.05;初发时TT 3 /TT 4 <20甲亢患者，TT 3 /TT 4 比值与TRAb正相关（P<0.01）;TRAb水平与TT 3 、TT 4 水平呈正相关（P<0.05），TROAb水平与FT 4 、TGAb水平正相关（P<0.01）。结论  临床上甲亢发病率高;女性发病率高;随年龄增长甲状腺激素水平下降;TT 3 /TT 4 比值可作为临床初步判断预后的指标;测试TRAb、TGAb水平可观测AITD存在免疫紊乱，存在的多种抗体在AITD的发生、发展中起重要作用。
    关键词  自身免疫性疾病甲状腺疾病自身抗体
     自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroidism disease，AITD）主要包括毒性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）和自身免疫性甲状腺功能减退［1］。有关AITD的确切发病机制迄今尚未阐明，明确一致的研究结论认为与免疫紊乱有关，体液免疫在AITD发病中起重要作用。本文就112例AITD患者的临床特点、自身抗体间的关系进行研究，旨在为指导临床工作提供客观的依据。现报告如下。
    1 资料与方法
    1.1 研究对象本组AITD患者112例，男26例，平均年龄（43.7±5.5）岁;女86例，平均年龄（43.6±12.1）岁。所有患者均通过临床表现、体征和甲状腺功能检查确诊，均不伴有肝、肾功能障碍及其他免疫系统疾病，均无服用免疫抑制剂治疗史。
    1.2 方法放射免疫法测定甲状腺激素和TRAb、TPOAb、TGAb水平。
    1.3 统计学方法所有数据均以均数±标准差（ˉx±s）表示，各参数的显著性检验及相关分析采用SPSS10.0统计包处理。
    2 结果
    2.1 基本发病特点 112例AITD患者中，甲亢105例，甲减7例，两者之比14.86:1，男女发病之比为1∶3.27。每隔10岁为一年龄段，40～49岁年龄组发病率最高，见表1。
    表1 不同性别、年龄AITD患者发病率（略）
    2.2 年龄差异 50岁以上甲亢患者TT 3 水平明显低于其他年龄组，60岁以上甲亢患者FT 4 水平明显低于30～39岁甲亢组，差异有显著性P<0.05，见表2;年龄与TT 3 、TT 4 水平呈负相关P<0.05，见表3。
    表2 不同年龄甲亢患者甲状腺功能水平比较（略）注: * P<0.05
    表3 年龄与甲状腺功能水平相关分析（略）注:P<0.05
    2.3 性别差异女性TT 3 、FT 3 和TRAb水平均显著高于男性，P<0.05，差异有显著性，见表4。
    2.4 初次发病未治疗时TT 3 /TT 4 >20和TT 3 /TT 4 <20甲亢患者自身抗体水平两组患者自身抗体水平差异无显著性（P>0.05），但TT 3 /TT 4 <20甲亢患者比值与TRAb水平呈显著正相关（P<0.01），见表5。
    2.5 甲亢患者甲状腺功能与自身抗体水平相关分析各参数间相关性分析显示，TRAb水平与TT 3 、TT 4 水平正相关（P<0.05），TPOAb水平与FT 4 、TGAb水平显著正相关（P<0.01），见表6。
    表4 不同性别甲亢患者甲状腺功能和自身抗体水平比较（略）注:0.05> * P>0.02
    表5 初发时不同TT 3 /TT 4 水平甲亢患者自身抗体水平情况（略）注: * P<0.01
    表6 甲亢患者甲状腺功能与自身抗体水平相关分析（略）注: * P<0.05， ** P<0.01
    3 讨论
    3.1 发病类型甲亢发病率明显高于甲减，原因可能是:甲亢临床症状明显，易引起重视，诊断准确率高。甲减时甲状腺上皮细胞非炎症性破坏是一缓慢过程，机体通过自身代偿机制减缓病程进展，可历时许久才表现为临床甲减，症状较隐匿，易造成漏诊;此外表现不典型也易误诊。研究发现60岁以上女性亚临床甲减的发病率超过10%，因此，美国内科医师学会主张50岁以上女性最好测定超敏TSH。
  3.2 年龄差异研究对象发病高峰位于30～49岁年龄段，且年龄与TT 3 、TT 4 水平呈负相关，表明随年龄增长，甲状腺素升高水平降低，病变程度减轻。
    3.3 性别差异女性Graves病患者发病率远高于男性患者，且血TT 3 、TT 4 水平和TRAb水平均明显升高，可能与女性机体自身免疫力较强，易于发生自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎等）有关。此外性激素也可能参与其发病，具体机制尚需进一步研究。
    3.4 TT3/TT4比值与甲亢发病的关系 Graves病初发时TT3/TT4比值<20组，其TT 3 /TT 4 比值水平与TRAb水平呈正相关;TT 3 /TT 4 比值>20组无相关性。表明TRAb同时刺激TT 3 和TT 4 释放，二者水平同步升高。同时，TRAb对Graves病的发病、抗甲状腺治疗效果及预后有重要影响，可认为初发时TT 3 /TT 4 比值可作为临床初步判定预后的指标。
    3.5 甲亢患者自身抗体水平观测
    3.5.1 促甲状腺激素受体抗体（TRAb） TRAb是一类具有异质性的特异性免疫球蛋白，存在于甲状腺滤泡细胞膜上，依功能不同分为二类:可激活TSH受体引起甲亢的甲状腺刺激性抗体（TSAb）和阻断TSH与受体结合及TSH功能的甲状腺阻断性抗体（TBAb）。引起细胞自杀的Fas及其配体FasL，可以表达于甲状腺细胞表面，介导甲状腺细胞的凋亡。Graves病时，TSAb抑制Fas抗原在甲状腺细胞的表达，从而抑制Fas与FasL相互作用引起的甲状腺细胞凋亡，可能促进甲状腺细胞的生长而引起甲状腺肿大［2］，并激活腺苷酸环化酶（cAMP）通路，过度刺激甲状腺滤泡的功能导致甲亢。而TBAb拮抗TSH作用，使TSH抑制凋亡作用减弱，增加甲状腺细胞对Fas介导的凋亡的敏感性，以致HT时甲状腺细胞破坏和萎缩［3］，甲状腺功能减退。有一部分AIH和GD分别存在TSAb和TBAb，致GD和AIH可相互转变，这与TSAb与TBAb之间的平衡有关。本文结果显示，GD患者TRAb水平与TT 3 、TT 4 呈正相关，与文献一致［4］，表明TRAb竞争性地与TSH受体结合参与了GD的发病机制，并对诊断Graves病具有高度灵敏性与特异性［5］。
    3.5.2 甲状腺球蛋白抗体（TGAb） TGAb与甲状腺球蛋白结合后，可通过Fc受体与结合的抗体相互作用激活NK细胞，而攻击靶细胞，导致甲状腺细胞破坏。TGAb还影响TG抗原的摄取、加工，催化TG水解，因而可以影响非显著性T细胞抗原决定簇的自身免疫反应，从而导致AITD发生恶化［6］。
    3.5.3 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） TPOAb可能是AITD介导的抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用（ADCC）的主要抗体。以IgG1、IgG4为主。由于甲状腺过氧化物酶被隔绝于甲状腺细胞顶部，TPOAb和TGAb为接近甲状腺抗原、参与ADCC之前，首先造成甲状腺细胞破坏、极性倒置，甲状腺细胞结构破坏［7］。TPOAb还可通过补体依赖的细胞毒性作用（CDC）造成甲状腺细胞的直接损失。此外，甲状腺素的合成依赖甲状腺过氧化物酶（TPO）对天然甲状腺球蛋白的识别，TPO在甲状腺素合成中起主要作用。而TPOAb与TPO结合后，可以抑制TPO酶活性，使甲状腺素合成减少，机体通过负反馈使TSH分泌增加，故二者呈现同步变化。TGAb与TPOAb的存在反映甲状腺自身免疫状态的存在［8］。Graves病时滴度不及HT高，本文发现TPOAb与TGAb显著相关，变化一致，证实上述理论。在临床诊断过程中，二者联用诊断价值高。

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