手术适应证:
     甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺弥漫性增生伴功能亢进、Ⅰ型家族性多发性内分泌腺瘤综合征、一般要留半个旁腺组织。
甲状旁腺癌 
      甲状旁腺癌临床少见，诊断较困难。一般多见于中青年人，绝大多数患者有突出的甲旁亢表现：骨病、肾石、消化性溃疡、急性胰腺炎、甲状旁腺危象。甲状旁腺癌的体积常较大，常以颈部肿块就诊多见；血液化验：PTH高，血钙高，B超即CT易于发现肿块。诊断依据以上特征在加上病理检查或发现颈部淋巴结转移即可诊断。治疗的目的是根治癌和控制严重的甲旁亢损害。本癌恶性程度低，转移较少，早期可行整块切除，效果好。有颈部淋巴结转移时才行颈淋巴结清扫术；也有人认为作包括患侧甲状腺及局部淋巴结切除的甲状旁腺癌扩大切除术。本癌术后可行放疗、化疗，但均疗效不佳。
      甲状旁腺癌多见于中青年人,国外发病年龄平均为45岁[1],国内更低,平均为34岁。男女发病比较无显著性差异。绝大多数先后有突出的甲旁亢表现:骨病、肾石、消化性溃疡、急性胰腺炎、甲状旁腺危象。甲状旁腺癌绝大多数具有分泌功能,产生大量甲状旁腺素(ＰＴＨ),血ＰＴＨ值要高出正常值的2～4倍,甚至10多倍。同时血钙浓度也明显增高,75%的病例高于3 2ｍｍｏｌ/Ｌ(14ｍｇ%),而甲状旁腺瘤很少如此。超声对甲旁亢的敏感性为66%～84%,正确率为94%;最小可查出3ｍｍ×3ｍｍ×8ｍｍ的甲状旁腺肿瘤,明确其具体位置,对异位甲状旁腺定位也很有价值。ＣＴ对甲状旁腺肿瘤定位正确率为50%～77%[6],略逊于Ｂ超。二者合用可提高定位正确性。诊断标准5条:①甲旁亢表现显著;②血ＰＴＨ值高于正常2～4倍,血钙值大于3 2ｍｍｏｌ/Ｌ;③颈部触诊或Ｂ超检查发现有肿块;④术中发现肿块与周围组织粘连;⑤病理见核分裂现象,或侵犯包膜、血管,或证明有颈部淋巴结转移.手术治疗主要适用于未转移或仅有颈部淋巴结转移的甲状旁腺癌;颈部复发的癌灶,有的可多次手术;对孤立的远处转移灶仍可考虑切除。手术方法应力求根治,既治愈癌又能降低血ＰＴＨ、血钙,控制甲旁亢。1969年Ｈｏｌｍｅｓ等报告手术治疗的5年生存率为50%,至今没有明显提高。1992年文献报告术后癌复发率为42%,所以手术治疗仍需改进。甲状旁腺癌的最佳切除范围意见还有不同,Ｗａｎｇ等[3]认为本癌恶性程度低、转移少,早期可做整块切除,效果良好。因此,在首次手术时预防性根治性颈淋巴清扫术很少必要,除非颈淋巴结已有转移。有人认为作包括甲状腺在内的更广泛手术切除为宜,病人可有较长的存活率与无癌复发期。更有人认为早期癌仅行肿瘤全切除即可。而多数人支持作包括患侧甲状腺、颈前肌群、气管前和同侧动静脉鞘附近淋巴结在内的甲状旁腺癌扩大切除术。因有约30%的病例会发生颈淋巴结转移,故术中应仔细探查,有转移者应作颈清扫术。手术探查的范围意见也不尽一致,多数人认为首次手术应探查4个甲状旁腺,因甲状旁腺癌病人同时可能并存甲状旁腺瘤或弥漫性增生。但实际这种情况是极少,作单侧探查即可,避免癌细胞种植。对术后确诊者,若仅行肿瘤切除者,应追加扩大切除术,减少复发,以求根治,提高5年生存率。首次手术颈清扫时一般用功能性颈清扫术即可,而对多次复发,无症状型癌块往往应扩大手术范围,有浸润的应作经典式颈清扫术(Ｃｒｉｌｅ手术)。复发者再手术常难根治,仅可缓解症状。对甲状旁腺癌术前应准确定位,术中仔细探查,大体观可疑者应完整切除肿块和该甲状旁腺送作快速切片;绝不可作部分切除与损坏肿瘤包膜,防止复发,有人报告初次手术时包膜破裂者,局部复发率可达80%。
      甲状旁腺切除术中如何寻找甲状旁腺探查时，要求术野暴露清楚，操作轻柔，止血彻底，切忌盲目触摸和胡乱解剖分离。应在甲状腺后背侧做解剖，以显露气管，并确认喉返神经和甲状腺下动脉，在此过程中，肿大的甲状旁腺多会暴露在术野。
  ①悉甲状旁腺的解剖 上甲状旁腺的位置较固定，通常位于喉返神经入喉处周围，但有时可异位于气管食管沟、食管后、颈动脉鞘和甲状腺实质内等部位。下甲状旁腺的位置多变，通常位于甲状腺下动脉与喉返神经交叉点的周围，但有时可异位于前上纵隔和颈动静脉之间等部位。
  ②80%-90%甲状旁腺的血供来源于甲状腺下动脉，沿着甲状腺下动脉分支探查有利于寻找。
  ③寻找甲状旁腺有时要与脂肪组织，淋巴结和甲状腺结节区别。淋巴结质硬而不易变形，甲状旁腺质软而易变形；甲状腺结节不能在甲状腺内移动，而甲状旁腺因位于甲状腺真假包膜间，故可在甲状腺表现移；脂肪组织无固定形态、表面色泽光亮、置生理盐水中上浮，而甲状旁腺有一定形态、表面色泽呈金黄色，置生理盐水中下沉。
  ④若颈部探查未找见病变的甲状旁腺，而甲状腺内有结节时，应切除甲状腺内结节送病理检查。在颈部探查没有发现病变的甲状旁腺时，应考虑异位于纵隔内的可能性，必要时可劈胸探查纵隔。 

 1.术前定位很重要：对于腺瘤的定位诊断，目前检查方法很多，包括Doppler 彩超、CT、MR 及99Tmc－MIBI甲状旁腺显像等。报道指出对有经验的的检查者来说，高分辨率多普勒彩超检查是高敏感性的定位手段，彩超下探测到的供应血管的情况也对腺瘤病变有重要提示。而CT、MR 检查对于明确肿瘤形态、大小、强化特点及与周围组织关系也有作用。近年来99Tmc- MIBI甲状旁腺显像检查在甲状旁腺腺瘤的定位诊断中的作用得到越来越多的重视，有报道该方法的敏感率可达95 %，而如果综合彩超检查结果，筛除与彩超结果不相符的病例，则99Tmc- MIBI 的敏感率可达96.4%，阳性预测值可达100%。故个人认为对于定性明确的患者宜先行Doppler 彩超检查，初步确定腺瘤位置及血供情况，了解其与甲状腺腺体、周围组织（气管、食管、颈血管等）的相对关系，进一步再行99Tmc-MIBI 甲状旁腺显像检查可准确确定腺瘤的位置，并排除彩超可能误认的结节性甲状腺肿、淋巴结等病变，对于多发、异位腺瘤亦可以全部显示而不致遗漏。以上两项检查，对定位来说已足够。
      术中注意的几个问题: ⑴先探查术前定位可疑病灶侧,手术视野要求暴露清晰无血状态下操作,结扎血管做到骨骼化,锐性分离腺体真假包膜,旁腺多位于真假包膜之间。⑵如失败则探查依旁腺瘤常见部位进行,先全程解剖出喉返神经及甲状腺下动脉,探查喉返神经入喉处及下动脉与喉返神经交汇处,如探查常见部位失败则要清晰解剖出颈动静脉及食管、前上纵隔。对以上部位的任何可疑肿物均需术中冰冻。⑶腺体切除顺序原则:先行切除术前定位明确、术中诊视病理变化明显的旁腺,其次行先下后上原则,原因是上方旁腺位置相对固定于喉返神经入喉处,该部位便于探查寻找,为腺体的保留及再切除创造条件。⑷以上部位探查失败则需对甲状腺可疑结节进行切除送检。

 2.甲状腺下动脉与喉返神经的准确解剖是寻找腺体成功的关键，因约80%的同侧甲状旁腺处于此交叉点为中心直径2.5cm的Romanus热区内。切口要暴露充分，充分利用甲状腺胸腺韧带，甲状腺前群肌肉需切断，切断甲状腺中静脉，游离甲状腺并翻起后，遵循先观后触的原则，避免触诊引起甲状腺及旁腺充血而造成的视觉混淆。 对术前病灶定位不明的病例，遵循甲状旁腺腺瘤自右下至左下逆时针方向发生递减的规律，按右下-左下-左上-右上的顺序探查。探查结果呈阴性后再于胸锁关节后方，食管气管沟，颈动脉鞘，前上纵隔、胸腺等处寻找异位甲状旁腺。
 3.甲状旁腺术中染色定位]:因甲状旁腺的血运80%是由甲状腺下动脉供给,仅有少数来自甲状腺上动脉及上下动脉的吻合支,术中将1%亚甲蓝1ml与4ml生理盐水溶解后经甲状腺下动脉主干推入,甲状旁腺染色为深兰色，周围甲状腺组织淡染，二者区别明显。
 4.如仍找不到，则需停止手术，手术开始时快速静脉滴注亚甲蓝,掀开甲状腺后包膜,可以看到深染,蓝染的甲状旁腺瘤.对其它内分泌腺瘤也可以这样子来找.老方法了.解剖都知道，（同脂肪区别，放入生理盐水中，若下沉，则为甲状腺，反之为脂肪组织）。这是最实用的，请用术前ECT和术中99Tcm-MIBI联合的方法准确定位甲状旁腺腺瘤，甲状旁腺功能亢进80-90%由甲状旁腺腺瘤引起，手术切除是治疗甲状旁腺功能亢进的主要方法，准确定位是手术成功的关键。但甲状旁腺体积小，位置变异多。常用的MRI、CT及超声检查由于其敏感性和特异性不强，确诊定位准确率低，尤其对多发性腺瘤和移位腺体，手术失败率高达8％。面对复发或异位甲状旁腺须再次手术，无论超声或CT检查多难以明确。99Tcm-MIBI 是一种非特异性肿瘤阳性显像剂，能被正常的甲状腺组织和亢进的甲状旁腺组织摄取，但99Tcm-MIBI在正常的甲状腺和亢进的旁腺组织中的代谢速度不同，正常的甲状腺对99Tcm-MIBI摄取少，排泄快，而亢进的甲状旁腺组织对99Tcm-MIBI摄取多，排泄慢，故在双时相显像时，延迟相功能亢进的甲状旁腺摄取99Tcm-MIBI的影像比早期更加清晰，由此通过初始及延迟两次显像使甲状旁腺清晰显现。99Tcm-MIBI双时相显像方法简便易行、敏感、准确，国内外已广泛应用于甲状旁腺腺瘤的术前定位。如能术中联合Y－探测仪行术中定位，可避免术中寻找困难以及反复切取标本检查引起的并发症和反复冰冻切片引起的时间浪费。99Tcm-MIBI核素显像不仅对甲状旁腺的术前诊断和定位有帮助，术中如能联合Y－探测仪更有助准确定位病灶。此种方法的关键是注射99Tcm-MIBI的时间，术中探测甲状旁腺应在注射99Tcm-MIBI后2h-2.5h较好。此时颌下腺、甲状腺内的核素已排出，而甲状旁腺内核素局灶性浓缩，探测获得的结果更为可靠。
术前其他影像学检查也是必要的。
      先从甲状腺右叶开始，切断、结扎右侧甲状腺中静脉。用止血钳或牵引线把甲状腺向内前方牵引，钝性分离右叶的侧后面疏松组织，直达食管及颈椎体侧肌膜，即可在甲状腺背侧，甲状腺上动脉和甲状腺下动脉终末支分布区见到右侧两枚甲状旁腺或腺瘤。正常甲状旁腺呈桔黄色，卵圆形，约5mm×3mm×2mm，左、右侧各2枚。如其中1枚腺体呈红褐色肿大，多为腺瘤，易被发现。如有两枚以上腺体比正常增大且大小不匀，颜色呈黄红褐色时，则应考虑为增生。甲状旁腺癌多呈圆形，因被膜增厚而呈灰白色，常与周围组织之间发生粘连。
      亦可循上、下甲状旁腺胚胎期发生过程的变异部位寻找。如果颈部找不到病变腺体，应劈开胸骨探查上纵隔或胸腺，必要时可切除胸腺加以解剖，寻找病灶。因为在纵隔内的旁腺瘤几乎都在胸腺内。如果在正常位置或颈部区域找不到病灶，必须探查前纵隔或胸腺。可由颈部切口胸骨柄上凹开始轻柔地逐渐由浅而深地分离胸腺，最后由胸骨后将胸腺拉出。如果分离有困难，可劈开上段胸骨，探查或切除胸腺。
      甲状旁腺探查时，要求术野暴露清楚，操作轻柔，止血彻底，切忌盲目触摸和胡乱解剖分离。应在甲状腺后背侧做解剖，以显露气管，并确认喉返神经和甲状腺下动脉，在此过程中，肿大的甲状旁腺多会暴露在术野。

甲状旁腺解剖图

  ①悉甲状旁腺的解剖    上甲状旁腺的位置较固定，通常位于喉返神经入喉处周围，但有时可异位于气管食管沟、食管后、颈动脉鞘和甲状腺实质内等部位。下甲状旁腺的位置多变，通常位于甲状腺下动脉与喉返神经交叉点的周围，但有时可异位于前上纵隔和颈动静脉之间等部位。
  ②80%-90%甲状旁腺的血供来源于甲状腺下动脉，沿着甲状腺下动脉分支探查有利于寻找。
  ③寻找甲状旁腺有时要与脂肪组织，淋巴结和甲状腺结节区别。淋巴结质硬而不易变形，甲状旁腺质软而易变形；甲状腺结节不能在甲状腺内移动，而甲状旁腺因位于甲状腺真假包膜间，故可在甲状腺表现移动；脂肪组织无固定形态、表面色泽光亮、置生理盐水中上浮，而甲状旁腺有一定形态、表面色泽呈金黄色，置生理盐水中下沉。
  ④若颈部探查未找见病变的甲状旁腺，而甲状腺内有结节时，应切除甲状腺内结节送病理检查。在颈部探查没有发现病变的甲状旁腺时，应考虑异位于纵隔内的可能性，必要时可劈胸探查纵隔。
喉返神经颈部走行的标志点？
（一）喉返神经的行程
  喉返神经起源于迷走神经干，左右迷走神经由颈部下行至胸腔后分出左右喉返神经。左喉返神经在主动脉弓水平自迷走神经分出，绕主动脉弓后(相当于第3~6胸椎水平)沿气管食管沟垂直上行，因颈段食管稍向左侧弯曲，左迷走神经上行至颈部后常位于食管浅面，虽然左迷走神经在胸部的位置较深，但其在颈部的位置相对较浅，且近中线。右喉返神经在右锁骨下动脉水平由迷走神经分出，绕右锁骨下动脉后（相当第1~3胸椎水平）多斜行至颈部，然后沿气管食管沟上行。左右喉返神经上行过程中分别分出分支至气管、食管和下咽缩肌，然后在甲状软骨下角前下方、环甲关节侧面后方、下咽缩肌下部纤维处进入环甲膜入喉。喉返神经在颈部的位置不恒定，常有变异，尤以右喉返神经多变。但其入喉点位置较恒定，左右侧的入喉点均相当于第5~7颈椎水平。
（二）喉返神经的分支及变异
  1、喉返神经上行至颈部后再行分支。Hisham等（2000）报道喉返神经为一支型者占65.8%，两支型33.4%，三支型0.6%。作者测定的66条喉返神经中，一支型（无分支）者占72.7%，二支型占1.3%，三支或三支经上型（最多六支）占6.0%。
  2、非返性喉下神经（non-reccurrent laryngeal nerve）。非返性喉下神经的发生率较低，文献报道为0.39%~0.79%。这种神经的走行异常，常与先天性血管畸形同时存在。非返性喉下神经可见于以下两种情况：①非返性喉下神经可由迷走神经颈段发出后直接进入环甲膜，而不是由迷走神经在胸腔内发生后再返行入喉；②返性和非返性喉返神经并存。后者罕见，Charles等报道2例，为手术中在甲状腺下动脉下方找到喉返神经并循其行程向上解剖时，发现这2例患者的喉返神经均非常细小，进一步解剖发现正常部位的喉返神经细小，但另有一支正常大小的非返性喉下神经。作者在手术治疗甲状腺手术所致喉返神经损伤时发生类似情况3例。因此，在常规显露喉返神经的过程中，如发现正常的喉返神经很细时，必须继续向上解剖，以验证是否可能有同侧的返性和非返性喉下神经同时存在。
  3、其他：①Soto等（2001）报道1例右侧袢式喉返神经重复畸形（loop-forming deplicate recurrent laryngeal nerve）。患者为一72岁女性，因巨大甲状腺肿行甲状腺切除术中发现右侧有两支喉返神经，外侧者较细，内侧者较粗，两者在入喉前汇合。②作者在66条喉返神解剖中发现有2条喉返神经在入喉点平面继续分支，其中一支入喉，另一支继续上行至甲状软骨后方。
（三）喉返神经与甲状腺下动脉的关系
  喉返神经与甲状腺下动脉的解剖关系：笔者解剖发现右侧喉返神经在动脉分支间穿过者占26.0%，跨过动脉前方者占9.6%，在动脉后方交叉上行者占91.3%，与动脉无关者占3.1%；左侧喉返神经在动脉分支间穿过者占11.8%，跨过动脉前方者5.9%，在动脉后方交叉上行者占70.6%，与动脉平行者占8.8%，与动脉无关者占2.9%。 Hishma等指出，喉返神经解剖变异的发生率可能很少，但熟悉和了解这些变异对保证.
喉返神经全程显露后，应根据损伤的性质选择不同修复方式。
  1．非横断性喉返神经损伤：主要是由于缝扎、结扎、瘢痕和纤维索条压迫所致。因此，手术时需要拆除神经干上及神经周围的所有缝线、结扎线，分离松解切除神经周围的瘢痕组织，切除压迫神经干上的纤维索条，尤其要注意喉返神经入喉点附近的情况。我们医院的病例中，损伤发生在神经入喉点附近者占83.3%。
  2．横断性喉返神经损伤：喉返神经横断性损伤常伴有远、近断端间的长度不一的缺损。我院治疗的19例喉返神经横断性损伤均属于这种类型，其缺损长度为0.5~4cm。短距离的喉返神经缺损经充分游离近、远端神经后，可在无张力状态下采用显微外科神经对端吻合或轴突吻合技术予以修复，但其修复疗效尚不能过到理想。如神经缺损较长，不能采用直接吻合修复时，则需要神经移植或套管术修复的方法。神经组织是一种理想的修复神经缺损的材料，但因来源困难，临床上难以推广应用。
实验研究提示：若在两神经断端有意识地保留一短距离的神经间隙，用套管术修复，有可能达到近端运动、感觉轴突的再生以恢复最佳功能。用于周围神经桥接修复的材料多达数十种，大致可分为生物性管道和非生物性的合成管道。
 1.术前定位很重要——术前定位检查以B超、CT、MRI、核素扫描等无创性检查最为常用B超具有操作简单，安全可靠，经济易行，可重复性强的优点。高分辨率B超可查出直径3mm以上的肿瘤，可作为首选的定位手段。对于甲状旁腺病变其灵敏度大约为60%-85%,对于直径1.0cm以上的腺瘤，定位准确率可达90%以上，故超声对甲状旁腺手术途径有指导意义。
但B超亦有其局限性，影响因素主要有：
 ①肿瘤的大小：一般肿瘤小于200mg则难于发现，而肿瘤大于1 g或直径大于1cm则易于发现。
 ② 肿瘤的位置：甲状旁腺肿瘤位于正常位置的检出率则高，位于纵膈、胸骨、锁骨后等异位腺瘤检出率则较低。而CT、MRI则对后者检出率较高。
 ③检查者的经验：需了解甲状腺及甲状旁腺正常位置及异位所在。
 ④甲状腺有无结节：如甲状腺无结节则甲状旁腺瘤易探到，如有结节则二者易混淆
 ⑤对再发病例，因难于区别复发和瘢痕组织，敏感性不高。
近年来，新的超声技术的应用如食管内超声等进一步提高了其定位准确性，并有助于鉴别腺瘤和增生。
CT检查甲状旁腺的优点是解剖关系明确，易于发现病变，定位准确，准确率50~89%，但对颈部甲状旁腺定位意义不大，适用于纵隔病变的诊断及手术探查失败者。是对B超检查的有效补充。甲状旁腺腺瘤CT影像的特点是：病变多位于气管食管沟内，软组织影的CT值40-50Hu，强化后肿物更明显。CT扫描应从下颌角到气管分叉处做5mm连续断层。
      MRI的准确率与CT相近，优点为:易于发现异常的甲状旁腺病变；适于发现异位腺瘤；多方位成像，能明确病变与周围关系。当再发病变与瘢痕组织密度相近，CT难以鉴别时，MRI不失为一种很好的补充。但其费用昂贵，国内、外用于PHPT定位诊断的报道不多见。
     核素扫描：目前最为推崇的是99Tc-MIBI双时相显像法。99Tc-MIBI双时相技术利用99Tc-MIBI在甲状腺和甲状旁腺清除率的不同，随着时间延长，甲状腺和甲状旁腺摄取比值将加大，甲状旁腺病灶将清晰显示。99Tc-MIBI属特异性功能性显像，只有功能亢进的甲状旁腺才会显像，敏感性强，特异性高，定位准确率75%-90%，对于异位及复发病变定位好，敏感性优于B超、CT，但其在显示甲状旁腺病灶与邻近组织器官的确切关系上不如CT清晰。 近年来，国外部分医院已将99mTc-Mibi核素扫描列为PHPT患者的首选术前定位方法，亦有学者报道，将此技术与B超结合进行甲状旁腺定位的总敏感性可达94.5%.
动脉造影及选择性静脉插管测PTH等有创性定位诊断技术适用于手术失败或复发病例。因操作复杂，费用昂贵，且有一定的并发症，目前国内、外均已较少采用。

    甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism)简称甲旁亢。
    【诊断】
    具有下列特点之一者应疑为本症：①屡发活动性尿结石或肾钙盐沉着；②骨质吸收、脱钙、甚而囊肿形成，特别当累及上述好发部位时。
    除临床表现外，诊断依据要点为：①血钙过高，平均在10.8～11.0mg/dl以上；②iPTH增高。已如前述如血钙过高伴有iPTH增高，结合临床和X线检查可诊断为本病。如同时尚有尿钙增多，血磷过低则更典型。
    【治疗措施】
    本病以手术治疗为主，仅在高血钙症等极轻微(在2.9mmol/L或11.5mg/dl以下)，或年老、体弱(如有重度肾功能衰竭)不能进行手术时，可试用药物治疗。
    (一)甲状旁腺肿瘤的定位 初次手术时，在有经验的外科医师手中，基本可顺利解决，未必一定需要特殊的定位检查，但可作简易检查如食道吞钡，B超声仪等。有创性的定位检查如动脉造影，颈静脉插管，分段取样检测iPTH浓度(引流肿瘤的标本含有高浓度激素)，主要用于初次探查因肿瘤异位等特殊困难而遭失败，拟作二次探查的患者中。
    (二)手术探查和治疗 探查时必须详细寻找四枚腺体，以免手术失败。术中需作冰冻切片鉴定。如属腺瘤，应切除腺瘤，但须保留一枚正常腺体：如属增生，则应切除其三，第四枚腺体切除50%左右。异位的腺体，多数位于纵膈，可顺沿甲状腺下动脉分枝追踪搜寻，常不必打开胸骨。如手术成功，血清甲状旁腺激素浓度及血、尿钙、磷异常代谢可获得纠正，血磷可于术后迅速升至正常，而血钙亦可在1～3天后下降至正常范围内。在伴有明显骨病者，则因术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨骼，血钙可于术后1～3天内降至过低水平(5～8mg/dl)，反复出现口唇麻木和手足搐搦，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，每日2～3次，有时每日需要量可多至100ml或30～50ml溶于500～1000ml5%葡萄糖液内静脉点滴，症状于3～5天内可得改善。如低钙持续1月以上，提示有永久性甲状旁腺功能减退可能，需补充维生素D。如补钙后，血钙正常而仍有搐搦，尚需考虑补镁(详见甲状旁腺功能减退症)。手术成功后血钙、磷多数可望在一周内恢复正常，但碱性磷酸酶则在骨骼修补期间，可长期持续升高。手术后如有复发、则需再次手术。
    (三)西咪替丁 可阻滞PTH的合成和/或分泌，故iPTH浓度可降低，血钙也可降至正常，但停药后可出现反跳升高。用量每次300mg，每日3次。
    (四)其他 术后，对骨病及尿结石仍需进一步处理，以期恢复劳动力：①骨病变于术后宜进高蛋白，高钙，磷饮食，并补充钙盐，每日3～4g。②尿路结石应积极排石或于必要时作手术摘除。
    【病因学】
    原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多，其病因不明。病理变化如下：
    (一)甲状旁腺 病变可分三种。
    1.腺瘤 约占80%以上。腺瘤小者埋藏于正常腺 体中，大者直径可几厘米。腺瘤有完整的包膜，常有囊变、出血、坏死或钙化。瘤组织绝大多数属主细胞，也可由透明细胞组成，腺瘤内找不到残留的脂肪细胞。病变累及一个腺体者占90%，多发性腺瘤少见。腺瘤亦可发生于胸纵隔、甲状腺内或食管后的异位甲状旁腺。
    2.增生肥大 近年来发现由主细胞增生所致的病例较前增多(约占15%左右)。增生肥大时往往四个腺体均有累及，外形不规则，无包膜，腺体中一般无囊肿、出血和坏死等改变，细胞组织以大型水样透明细胞为主，间有脂肪细胞。由于增生区周围有组织的压缩，形成假包膜易误为腺瘤。
    3.癌肿 包膜、血管和周围组织有肿瘤细胞浸润、核分装、转移等。
    (二)骨骼 主要病变为破骨或成骨细胞增多、骨质吸收，呈不同程度的骨质脱钙，结缔组织增生构成纤维性骨炎。严重时引起多房囊肿样病变及“棕色瘤”，易发生病理性骨折及畸形。新生儿组织中钙化少见。以骨质吸收为主的骨骼病变属全身性。骨病分布以指骨、颅骨、下颌骨、脊椎和盆骨等处较为明显。此外也可发生骨硬化等改变。
    (三)钙盐的异位沉积 肾脏是排泄钙盐的重要器官、如以排泄时尿浓缩及酸度等改变，常可发生多个尿结石。肾小管或间质组织中可发生钙盐沉积。此外亦可在肺、胸膜、胃肠粘膜下血管内、皮肤、心肌等处发生钙盐沉积。
    【发病机理】
    由于甲状旁腺激素分泌过多，钙自骨动员至血循环，引起血钙过高，同时肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，血磷降低。由于肿瘤的自主性、血钙过高不能抑制甲状旁腺，故血钙持续增高，如肾功能完好，尿钙排泄量随之增加而使血钙稍下降，但持续增多的甲状旁腺激素作用，引起广泛骨质吸收脱钙等改变，骨基质分解、粘蛋白、羟脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多，形成尿结石或肾钙盐沉着症(nephrocalcinosis)，加以继发性感染等因素，肾机能常遭受严重损害。后期肾功能不全时，磷酸盐不能充分排出，血磷浓度反见回升，而血钙则可降低，又可刺激甲状腺分泌增多(瘤以外组织发生继发性功能亢进)。本病虽以破骨细胞动员为主，但成骨细胞活动亦有代偿性增加，故血清碱性磷酸酶每见增高。
    【临床表现】
    本病以20～50岁者较多见，女性多于男性。起病缓慢，有以屡发肾结石而发现者，有以骨痛为主要表现，有以血钙过高而呈神经官能症症群起病者，也有以多发性内分泌腺瘤病而发现者，有始终无症状者。临床表现可归纳为下列四组：（甲状旁腺肿瘤大多为单发性，2个以上的多发性腺瘤仅占1％～4％。好发于下部的甲状旁腺，多见于40～60岁，女性较多。重量0.1～5g，有完整包膜，红褐色，质软，光滑，表面可见小的结节。镜下主要为主细胞，呈弥漫性或条索状排列，有时形成腺腔或滤泡状，有时也可见灶状分布的水样透明细胞及嗜酸性细胞，间质甚少。与包膜外正常甲状旁腺的组织像明显不同是与原发性增生症的重要区别。常伴有甲状旁腺功能亢进。
　　甲状旁腺癌甚少见，其中部分为功能性，可致甲状旁腺功能亢进，好发于30～40岁。肿瘤生长较慢，重量可达10g，灰白色，较硬，向周围浸润。镜下，癌细胞较一致，核分裂像较多，细胞呈条索状排列。约1/3病例可见颈部淋巴结转移，偶尔也可有远处血行转移。）
    (一)高血钙低血磷症群 为早期症状，常被忽视。
    1.消化系统 可有胃纳不振、便秘、腹胀、恶心、呕吐等症状。部分患者伴有十二指肠溃疡病，可能与血钙过高刺激胃粘膜分泌胃泌素有关。如同时伴有胰岛胃泌素瘤，如卓-艾综合征(Zollinger Ellison syndrome)，则消化性溃疡顽固难治、部分患者可伴有多发性胰腺炎，原因未明，可能因胰腺有钙盐沉着，胰管发生阻塞所致。
    2.肌肉 四肢肌肉松弛，张力减退，患者易于疲乏软弱。心动过缓，有时心律不齐，心电图示QT间期缩短。
    3.泌尿系统 由于血钙过高致有多量钙自尿排出，患者常诉多尿、口渴、多饮，尿结石发生率也较高，一般在60%～90%之间，临床上有肾绞痛，血尿或继发尿路感染，反复发作后可引起肾功能损害甚至可导致肾功能衰竭。本病所致的尿结石的特点为多发性、反复发作性、双侧性，结石常具有逐渐增多、增大等活动性现象，连同肾实质钙盐沉积，对本病具有诊断意义。肾小管内钙盐沉积和质钙盐沉着可引起肾功能衰竭，在一般尿结石患者中，约有2%～5%由本病引起。
    除上述症群外，尚可发生肾实质、角膜、软骨或胸膜等处的异位钙化。
    (二)骨骼系症状 初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢，伴有压痛。下肢不能支持重量，行走困难，常被误诊为关节炎或肌肉病变；病久后渐现骨骼畸形(部分患者尚有骨质局部隆起等骨囊表现)。身长缩短，可有病理性骨折，甚而卧床不起。
    (三)其他症群    少数患者可出现精神症状如幻觉、偏执病，多发性内分泌腺瘤Ⅰ型(胃泌素瘤、垂体瘤，伴甲状旁腺腺瘤有时伴胃肠类癌瘤，称Wermer综合征)或Ⅱ型(Sipple综合征：嗜铬细胞瘤，甲状腺髓样癌伴甲状旁腺功能亢进症)。
    【辅助检查】
    X线检查：
    X片上所见的主要改变为：①骨膜下皮质吸收、脱钙，②囊肿样变化较少见，③骨折及(或)畸形。全身性骨骼如骨盆、颅骨、脊柱或长短骨等处的脱钙、骨折和畸形等改变，均常见于本病，但以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙，牙槽骨板吸收和骨囊肿形成为本病的好发病变(阳性率80%)，有助于诊断。少数患者尚可出现骨硬化和异位钙化，这种骨骼的多形性改变，可能与甲状旁腺激素对破骨细胞和成骨细胞的作用，降钙素的代偿和病变的腺体呈间歇性活动有关。X线中尚可见到多发性反复发生的尿结石及肾钙盐沉着症，对诊断均有价值。
    实验室检查：
    (一)血
    1.早期血钙大多增高，对诊断最有意义。血钙如反复多次超过2.7mmol/L(10.8mg/dl)，应视为疑似病例，超过2.8mmol/L(11.0mg/dl)意义更大。早期病例的血钙增高程度较轻，且可呈波动性，故应多次反复测定。血钙经常维持于正常水平，在本病中是极罕见的。但肾功能不全时血磷上升后血钙常降低，血钙浓度与血清甲状旁腺素浓度和甲状旁腺肿瘤重量之间存在平行关系。
    2.血磷多数低于1.0mmol/L(3.0mg/dl)，但诊断意义不如钙增高，特别在晚期病例肾功能减退时，磷排泄困难，血磷可被提高。
    3.血清甲状旁腺素测定 测定血清iPTH以及血钙可将患者分为：①原发性甲旁亢需手术治疗，②高钙原因需进一步检查二组。在经病理证实的原发性甲旁亢中，90%患者的血清iPTH和钙均明显高于正常值。如仅有血钙增高而iPTH基本不增高则应考虑癌症或其他原因所致的血钙增高，继发性甲旁亢时血iPTH也可明显增高，但血钙多数正常或偏低。国内一组血清正常值：冬季23.50.12，夏季19.27.7pg/ml。
    PTH的测定可采用放射免疫法(RIA)，主要测定PTH的中段或羧基端，系非活性片段，虽与临床有良好相关，但可受肾功能不全的干扰。故而目前争取采用双部位免疫放射测量(IRMA)法测定PTH全分子，则临床相关良好，结果不受肾脏病的干扰，能很好分辨正常，甲旁减，原发性甲旁亢以及肿瘤所致血钙过高症。
    4.血浆1，25(OH)2D 本病中过多PTH可兴奋肾1a-羟化酶活性而使血浆1，25(OH)2D含量增高。国内一组血清正常值：冬季13.23.8ng/ml，夏季18.96.5ng/ml。
    5.血清碱性磷酸酶在单纯表现为尿结石者，早期可正常，但有骨病表现者，几乎均有不同程度的增高，超过12金氏单位，有时可达70金氏单位以上。
    6.血清抗酒石酸酸性   磷酸酶(tartrate resistance acid phosphatase，TRAP)在骨吸收和骨转换增高时，血清TRAP浓度增高。在本病中血清TRAP常成倍增高，手术治疗如成功，可于术后1～2周内明显下降，甚至达正常。北京协和医院一组正常值为7.21.9IU/L。
    (二)尿 尿钙、磷排泄量增加。主要因为血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食3天后(每日摄钙低于150mg)，24小时尿钙排泄仍可在200mg以上，而正常人则在150mg以下；如在普通饮食下进行，则本病尿钙常超过250mg。但尿钙排泄量可受维生素D和日光照射强弱以及有无尿结石等许多因素影响，故估价尿钙意义时应作具体分析。收集尿时应予酸化，以免钙盐沉淀影响结果。如有尿路感染，尚有蛋白尿，脓尿，血尿等发现。此外，尚可发现尿中cAMP及羟脯氨酸排泄增多，后者增多系骨质吸收较灵敏指标。
    (三)皮质醇抑制试验 大量糖类皮质激素具有抗维生素D的作用(抑制肠道吸收钙等)，可降低由结节病、维生素D中毒、多发性骨髓瘤、转移癌或甲状腺功能亢进症引起的血钙过高，而对本病所致的血钙过高则无作用。方法为口服氢化可的松50mg，一日3次，共10天。
    【鉴别诊断】
    鉴别诊断时主要除外其他原因所致的血钙过高症及继发性甲状旁腺功能亢进症，如癌症不论有无转移，常有血钙过高症，其他如多发性骨髓瘤，结节病(sarcoidosis)，乳-碱综合征、维生素D、噻嗪类利尿剂中毒等均有血钙过高症，但一般可被皮质醇抑制，而本病的血钙过高症不被抑制，血清碱性磷酸酶在本病中多增高而骨髓瘤者为正常。此外，还须区别继发性甲状旁腺功能亢进症。