乳腺肿块的诊断与鉴别诊断
  
＃两大主诉：疼痛与肿块
肿块与疼痛相比更应引起临床医生足够的警惕
在美国，漏诊乳腺癌是医生受到起诉的第二大原因,
     并可导致医疗差错中最高的责任裁定和补偿。

＃是否存在乳腺癌永远是第一考虑的问题
乳腺癌早期发现和治疗对预后具有重要的意义。

＃病理学检查结果是“金标准”
在取得病理之前有很多方法可以帮助做出诊断与鉴别诊断

＃临床医生要明确的问题
一、是不是肿块？
  
Morrow的研究：480例自我发现的肿块确诊的36%
Hindle的报道：1400例不同年龄的妇女也有类似发现
  
正常腺体组织常被误认为肿块，尤其外上象限和下褶的边缘
生理性的乳房结节：双侧、柔软、随月经周期消长
被误认为肿块：肋骨肋软骨的结合点；  肋软骨炎 ；胸大肌腱部；错误的检查手法
 
病理性的显性肿块：
            三维的
            与周围组织截然不同
            通常不对称
            贯穿于整个月经周期
 
二、囊性还是实性？
 
囊性肿块的特点：

        柔软有弹性，分界多较清楚

        随月经周期消长

        迅速的激素变化可使之加剧
＃注  意：
囊实性靠临床体检是很难鉴别的
B超和穿刺（前者为首选）
在B超之前不能实施穿刺，穿刺后的血肿可造成假阳性以及穿刺液渗漏的问题
                    肿  物
              超 声                                    穿 刺

    单纯囊性                实性                               血性                              非血性           

     随访                 实性处理原则                   精确活检             未完全消失           彻底消失

                                                                                                       精确活检             6-8周内随访
                                             
                                                                                                       肿物复发              不再出现
                                         
                                                                                                       再穿刺

                                                                                                        肿物多次复发

                                                                                                        精确活检
                                             

三、是不是乳腺癌？
   病史：
年龄
月经状况
肿块的病史及形态特点
生长速度
家族史
其他一些乳腺癌的高危因素
体检：
质地硬
形状不规则
活动度差
皮肤凹陷和乳头内陷偏移
淋巴结肿大

＃辅助检查：
“三支柱”：临床检查+影像学+空芯针
敏感性与特异性
漏诊率与误诊率
 ＃与乳腺癌极其相似的肿物：
浆细胞性乳腺炎
脂肪坏死
哺乳期的乳汁淤积
肿物的评价（>40岁）
  体检正常                      肿物为主    
           近期钼靶正常*                         钼靶 士 超声*
 
             鼓励自检                                        良性表现                         针吸*

                                                                      随 访                 良性可疑       恶性

                                                                                                  活 检        乳腺癌的治疗

四、肿块是什么？
    
     纤维腺瘤
     导管内乳头状瘤
     脂肪坏死
     浆细胞性乳腺炎
     乳腺增生
＃不同年龄肿块的特点
初潮后十年：纤维腺瘤常见
绝经前：腺体厚，触诊困难，建议自检
围绝经期：激素水平变化，乳腺增生常见
绝经后：腺体萎缩，易于检查
 ＃注意：
女性越年轻，恶性可能性越小；乳癌的表现就越不典型，同时其预后越差，贻误治疗的后果越严重
女性越老，越可能是癌，活检等的指征越应放开
任何肿块在初次处理后都要定期复查

五、该不该手术？
 
手术既是治疗措施也是诊断措施

手术与否相当程度上要取决于医生和患者如何权衡漏诊乳腺癌风险与无谓手术创伤之间的关系
 
六、B超还是钼靶？
 
B超已经肯定的囊肿，针吸就无必要
35岁以下通常不做钼靶（有明确高危因素者除外）
良性疾病的定期复查，B超更优
超声的优势：三维径线的测量；血流频谱；无害；价格
敏感性与特异性的问题